Tengo infertilidad... Tengo endometriosis... ¿Operarse me ayudaría? 3 preguntas que debes de hacer

Te cuento que recientemente realicé una extensa revisión de la literatura científica sobre este tema, además de revisar de manera retrospectiva nuestra casuística, es decir, lo que hemos hecho en nuestro centro en los últimos 15 años.

Si quieres, puedes ver el manuscrito completo “CUESTIONANDO EL ROL DE LA CIRUGIA EN LA INFERTILIDAD ASOCIADA A ENDOMETRIOSIS” publicado en Pubmed (un motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos MEDLINE de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica ofrecido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos) directamente en la sección ‘Mis Publicaciones Científicas’.

Desde el punto de vista del especialista en reproducción, cada vez que veo una paciente operada “por endometriosis”, inmediatamente se que lo más probable es que esta paciente tenga una respuesta a una estimulación ovárica mucho menor que una paciente no operada. Por esto, la respuesta a la pregunta en el título es directamente "No, operarse no ayudaría", por lo menos no desde el punto de vista reproductivo. Y me gustaría explicarte las razones por las que, en mi experiencia, las pacientes con infertilidad asociada a endometriosis deben de ser tratadas con un abordaje menos invasivo, ya que, en muchos casos, la cirugía puede llegar a ser inclusive potencialmente perjudicial.

Vamos a empezar entendiendo que es la endometriosis. La endometriosis se produce cuando un tejido, que normalmente se encuentra en el útero de la mujer, crece afuera del útero. Este tejido es el endometrio, que es la capa más interna del útero y que responde a los cambios hormonales propios del ciclo menstrual. Este tejido, que no debe estar afuera del útero, puede romperse, sangrar y provocar síntomas, como lo haría si estuviera todavía dentro del útero. Lo más frustrante es que la razón por la que la endometriosis se forma no se ha podido determinar y su causa sigue siendo un misterio.

No me malinterpretes, en definitiva existe una correlación clara entre la presencia de la enfermedad e infertilidad, sin embargo, en lo que muchas veces no estoy de acuerdo es en el abordaje de una paciente que tiene infertilidad y que tiene endometriosis. El tratamiento tradicional de los ginecólogos es: “Probablemente tienes endometriosis, tenemos que hacer una laparoscopia para confirmarlo y tratarla”. El gran problema que existía antes es que no había otras opciones, por lo tanto definitivamente la cirugía era la mejor opción. Pero ya no estamos en 1990.

Hay que recordar una cosa muy importante. El principal problema de las pacientes sin síntomas con endometriosis e infertilidad no es la endometriosis en sí, es la infertilidad asociada a dicha endometriosis. Por lo tanto, desde el punto de vista reproductivo, el abordaje ideal es tratar el problema consecuente que es la infertilidad, no la enfermedad en sí. Otra cosa muy diferente es si la paciente tiene además menstruaciones muy dolorosas o dolor pélvico en general. En esos casos definitivamente una cirugía te ayudará a disminuir el dolor, ya que el problema no es la infertilidad, sino el dolor.

La principal razón por la que no estoy de acuerdo en una cirugía es por el impacto que ésta tiene en la capacidad reproductiva, específicamente en la reserva ovárica, que es la capacidad de los ovarios para producir óvulos tras ser estimulados. Cada vez que un ginecólogo quita un endometrioma (un quiste de endometriosis en el ovario), por más experimentado que sea el ginecólogo, siempre se quita también un poco de tejido sano. Y el problema es que ese tejido sano que está al lado del tejido endometriósico tiene óvulos que vamos a querer utilizar en un futuro. Hay varios estudios que han evaluado los niveles de hormona anti-mulleriana, uno de los mejores marcadores de reserva ovárica que existen, tanto pre-cirugía y post-cirugía. Los resultados son como te los imaginas, un nivel de hormona anti-mulleriana significativamente menor después de haber sido operadas. ¿Y para qué? Recuerda, una cirugía no va cambiar la calidad de los óvulos. Así es, remover la endometriosis no nada mas no va a mejorar los óvulos que siguen quedando en el ovario, sino que va a disminuir la cantidad, que dependiendo del caso de cada mujer, ya de por sí pueden ser pocos.

Como te comentaba, hace 15 o 20 años la cirugía era la mejor opción de tratamiento, pero en la medicina moderna, el tratamiento a través de técnicas de reproducción asistida ofrece los mejores resultados. Y te vuelvo a decir lo mismo, no me malinterpretes. La endometriosis afecta sin lugar a dudas los resultados de una FIV, sin embargo una FIV maximiza la posibilidad de embarazo por ciclo, mucho más que una cirugía. Además, vemos una clara menor respuesta a la estimulación en aquellas pacientes que han sido operadas. Es realmente frustrante. Lo primero que les decimos a nuestras pacientes es que por favor no se dejen operar. No desde el punto de vista reproductivo.

Ahora, acuérdate que no todas las mujeres que tienen endometriosis tienen problemas de infertilidad. Lo que si tienes endometriosis puede ser que tengas dificultad para quedarte embarazada. Pero lo importante es no complicar las cosas al reducir la reserva ovárica cuando te operas.

En resumen, las 3 preguntas que tienes que discutir con tu ginecólogo si tienes infertilidad y tienes endometriosis son:

1. ¿Mi principal problema es la infertilidad o es la endometriosis?

2. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y que esperamos obtener en cada una de ellas?

3. ¿Cuál de las opciones me va a dar la mayor posibilidad de tener un bebé?
   

Debido a que las citas a veces pueden ser breves (no conmigo!), puede ser difícil recordar todo lo que quieres discutir, así que es una buena idea prepararte antes de tu cita.Lo que puedes hacer:-Haz una lista de los síntomas que estás experimentando. Incluye todos tus síntomas, incluso si no crees que estén relacionados.-Haz una lista de todos los medicamentos, hierbas o suplementos vitamínicos que tomas. Incluye la frecuencia y las dosis con las que los tomas.-Intenta que alguien te acompañe si es posible. Puede ser que obtengas una gran cantidad de información en tu visita, y puede ser difícil recordar todo. Prepara una lista de preguntas para hacerle a tu médico. Pon las preguntas más importantes al principio de la lista.